Presa a carico
La presa a carico iniziale della persona avviene secondo una sequenza di fasi ben collaudata
1 – Attivazione del servizio: primo contatto (solitamente telefonico) con l’utente o una persona di riferimento. Vengono richiesti i dati principali dell’utente: dati anagrafici, indirizzo, medico curante, farmacia di riferimento, nome della cassa malati, dati della persona di riferimento. Individuazione del bisogno principale del paziente e del motivo dell’attivazione del servizio.
2 – Valutazione iniziale a domicilio: al domicilio, l’infermiere valutatore provvede a fare conoscenza con l’utente ed a presentare il funzionamento del servizio Spitex. Insieme al paziente avviene la stipula di un contratto, che contiene tutte le condizioni del servizio. Dopo la sottoscrizione di quest’ultimo si richiede all’utente l’autorizzazione a trasmettere i dati sensibili alle figure coinvolte nella presa a carico (medico, ambulatori, cassa malati, medico cantonale). Viene poi redatta un’anamnesi bio-psico-sociale attraverso uno strumento chiamato interRAI-HC. Attraverso questo strumento si individuano le principali problematiche dell’utente, le sue capacità e la presenza di risorse formali e informali già presenti. Una volta analizzata la situazione si concordano con l’utente le strategie ed i provvedimenti di cura necessari.
Già in questa fase avviene la «costruzione» di una rete di supporto personalizzata per sopperire ad eventuali carenze della rete informale.
3 – Pianificazione: l’infermiere valutatore comunica al capo-èquipe gli interventi necessari da eseguire al domicilio dell’utente.
Seguendo criteri di efficacia ed economicità il capo-èquipe individua le figure professionali adatte alla presa a carico e crea una pianificazione settimanale “ad hoc” per l’utente.
4 – Erogazione delle cure: gli operatori procedono a fornire le prestazioni definite. Nella fase iniziale vengono rilevati eventuali mutamenti rispetto alla prima visita. Viene designato l’infermiere di riferimento, che sarà la figura preposta al coordinamento delle cure ed il principale garante della qualità dell’assistenza.
5 – Il piano di cura: l’infermiere valutatore, nel frattempo, tenendo conto dei dati raccolti con il formulario interRAI-HC e di eventuali cambiamenti avvenuti nei 10-14 giorni successivi alla prima presa a carico, redige il piano di cura. Attraverso questo strumento identifica le principali problematiche (diagnosi infermieristiche), gli obiettivi e i provvedimenti volti al soddisfacimento dei bisogni del paziente. Ogni provvedimento di cura viene poi quantificato (in minuti) con l’ausilio di un catalogo delle prestazioni.
Infine viene creato un certificato con indicazione del tempo necessario alla presa a carico e inviato al medico curante per l’approvazione, e successivamente trasmesso alla cassa malati insieme al piano di cura.
6 – Ogni 6 mesi, l’infermiere valutatore insieme all’infermiere di riferimento provvederanno alla rivalutazione della situazione generale, attraverso la compilazione di un nuovo formulario interRAI-HC.
L’infermiere valutatore aggiornerà il piano di cura e provvederà nuovamente ad inviare al medico curante il certificato con il nuovo fabbisogno di cure e successivamente trasmetterà la documentazione alla cassa malati.